助成金診断申込フォーム

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(謄本に記載のある主たる事業)
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受給対象条件について

(1)正規雇用労働者(正社員)を1名以上雇用している。*
※役員は正社員ではありません。
※代表者から3親等以内の方は対象外ですので、正社員のカウントには入れないでください。
はい  いいえ  近日予定あり
(2)社会保険、労働保険(労災保険、雇用保険)の加入はお済みですか?*
社会保険: はい  いいえ
労災保険: はい  いいえ
雇用保険: はい  いいえ
(3)週20時間以上の勤務の従業員は、雇用保険の加入はお済みですか?*
はい  いいえ
(4)週30時間以上の勤務の従業員は、社会保険の加入はお済ですか?*
※個人事業主で5名未満(4人まで)の場合は非加入でも可能です。
はい  いいえ
(5)社会保険、労働保険(労災保険、雇用保険)の未納、滞納はない。*
社会保険: はい  いいえ
労災保険: はい  いいえ
雇用保険: はい  いいえ
(6)半年以内に会社都合の解雇をしていない。*
はい  いいえ
(7)残業代未払い等、労働違反をしていない。*
はい  いいえ
(8)過去に不正受給等犯罪行為をしていない。*
はい  いいえ
(9)会社の設立日より4年以上経過している。*
はい  いいえ
(10)就業規則はありますか?*
はい  いいえ  不明
※「はい」の場合
1.修正、提出に必要なため編集可能なデータをご用意いただけますか? 
はい  いいえ  不明
2.就業規則を労働基準監督署に提出(届出)をしていますか?(提出している場合:表紙に押印のあるデータが必要)
はい  いいえ  不明
※「いいえ」の場合
作成は委託されますか? 
はい  いいえ
(11)上記(10)で「はい」の場合、就業規則に明記されていないが社内での規定があるものに✓チェックを入れてください。選択肢にないものはご記入ください。
賃金(給与)  育児  介護 
出張費  慶弔見舞金(ケイチョウミマイキン) 
パートタイマー  退職金  不明
(12)雇用契約書または労働通知書はありますか?*
はい  いいえ  不明
(13)出勤簿(タイムカード)は整備されていますか?*
はい  いいえ  不明
(14)賃金台帳は整備されていますか?*
はい  いいえ  不明
※「はい」の場合
修正可能なデータをご用意いただけますか? 
はい  いいえ  不明
※「いいえ」の場合
作成は委託されますか? 
はい  いいえ  不明
(15)健康診断を行っていますか?*
はい  いいえ
※「はい」の場合、実施月があれば記入してください。
実施月: 月  月 
実施月が不明
(16)被保険者全員に対し、月に3000~10000円の諸手当導入を検討しますか?*
是非検討したい 
条件があえば検討したい 
検討していない 
既に導入している
→導入している手当の種類:
(17)正規雇用社員に有給休暇を与えて、当人又は会社の為になるような研修を受けることを検討しますか?*
是非検討したい 
条件があえば検討したい 
検討していない 
既に実施している
→実施している研修の種類:
(18)人事評価の制度をつくることで生産性の上昇が計れれば、賃金引き上げを検討しますか?*
是非検討したい 
条件があえば検討したい 
検討していない 
既に実施している
→実施している研修の種類:
(19)産後の子育て休暇を必要とする社員(男性)、母子(父子)家庭、65歳以上の雇用労働者はいますか?*
産後の子育て休暇を必要とする社員(男性):
はい( )人  いいえ
母子(父子)家庭:
はい( )人  いいえ
65歳以上の雇用労働者:
はい( )人  いいえ
(20)今まで助成金の申請、受給を行ったことがありますか?*
はい  いいえ
※「はい」の場合
助成金の種類(名前)をおしえてください。 
(21)全従業員数を教えてください。*
※3親等以内の親族の方は受給の対象外ですので、従業員数にカウントしないでください。
正社員( )人 
フルタイムバイト( )人 
アルバイト・パート( )人 
契約社員( )人
有期雇用( )人
(22)正規雇用労働者の入社年数を教えてください。*
5年以上( )人 
5年以内( )人 
3年以内( )人 
1年以内( )人
(23)事業所は複数ありますか?またそれぞれに雇用保険番号を取得していますか?*
はい(雇用保険番号取得: 済  未)  いいえ  不明
(24)事業所が複数ある場合、各事業所ごとの正規雇用労働者数を教えてください。
事業所名:
5年以上( )人 
5年以内( )人 
3年以内( )人 
1年以内( )人
事業所名:
5年以上( )人 
5年以内( )人 
3年以内( )人 
1年以内( )人
事業所名:
5年以上( )人 
5年以内( )人 
3年以内( )人 
1年以内( )人
事業所名:
5年以上( )人 
5年以内( )人 
3年以内( )人 
1年以内( )人
事業所名:
5年以上( )人 
5年以内( )人 
3年以内( )人 
1年以内( )人
(25)賃金(給与)の〆日と支払日を教えてください。*
〆日:
支払日:( 当   翌)
(26)交通費に上限金額がある場合は教えてください。*
有( )円  
(27)賃金の昇格の有無と時期について教えてください。*
有( )月   無  不定期
(28)基本給に「みなし残業」が含まれるかどうか教えてください。*
有( )時間( )円
(29)賞与の有無と時期について教えてください。*
有( )月  
(30)退職金の有無と時期について教えてください。*
有( )月   無  随時  不定期

確認事項(ご同意いただける場合はチェックを入れてください)

以下の場合、申請までにお時間がかかることをご理解いただけますか?*
※従業員10人以上
※他の助成金の受給を行っている
※これから雇用保険や社会保険の手続きを行う
※就業規則を労働監督署に提出している
※これから事業所を分ける
理解しました
書類等の委託は別途費用がかかる場合がございますので、ご理解いただけますか?*
理解しました
初期費用の着金後に、助成金の申請手続きが開始になることをご理解いただけますか?*
理解しました
その他、書類作成やお打合せなど、随時ご依頼することに対してご協力をお願いできますか?*
協力します

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